Mantener la microbiota intestinal en buena forma es fundamental para mantener la inmunidad y la salud en general. Trastornos de la composición o las funciones de la microbiota intestinal como el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO), a los que se alude con el vago término disbiosis, están tras una serie de síntomas intestinales y de otro tipo.
El SIBO se define como la presencia de bacterias anómalas y excesivas en el intestino delgado que produce síntomas gastrointestinales. Las bacterias del SIBO pueden proceder del colon, pero también es cierto que las bacterias del intestino delgado son diferentes de las bacterias del colon y las heces. Nuevos datos del estudio REIMAGINE muestran que dos especies de bacterias –Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae– aumentan en la microbiota del intestino delgado en los pacientes con SIBO y se correlacionan con la gravedad del dolor abdominal, la diarrea y la hinchazón.
El SIBO suele estar asociado a diferentes síntomas gastrointestinales inespecíficos, como diarrea, estreñimiento, cambios en los hábitos intestinales, hinchazón, dolor abdominal o malestar, y a síntomas extradigestivos, como fatiga, ansiedad, confusión mental o dolor crónico.
En función del microorganismo de que se trate, el sobrecrecimiento microbiano intestinal se divide en tres categorías: SIBO (si hay sobrecrecimiento bacteriano), sobrecrecimiento metanogénico intestinal (IMO) y sobrecrecimiento fúngico en el intestino delgado (SIFO). Mientras que en el SIBO hay una sobreproducción de hidrógeno o sulfuro, cuando existe IMO, la sobreproducción de metano es lo normal. Hasta el momento, no se ha asociado ningún gas concreto al SIFO.
El aumento del número de estudios sobre el SIBO es modesto, pero el exceso de presencia del SIBO en las redes sociales es exponencial y tiene riesgos para la salud
En condiciones normales, el intestino delgado alberga mucho menos contenido microbiano que la cavidad oral y el colon y se parece mucho más a un torrente que a un pantano. El sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado tiene sus raíces en la pérdida de las barreras físicas y químicas que impiden de forma natural la proliferación de bacterias en esta parte del intestino. Entre estas barreras se incluyen el jugo gástrico, los jugos producidos por el páncreas y el hígado para ayudar a digerir los alimentos, los movimientos naturales del intestino delgado («ondas de limpieza» que se producen cada 90-120 minutos durante el ayuno), la integridad de la barrera intestinal, la microbiota intestinal y la válvula ileocecal, que es una barrera física situada al final del intestino delgado que impide que el contenido fecal o la microbiota vuelvan del intestino grueso al intestino delgado.
Javier Santos, gastroenterólogo del Hospital Universitari Vall d’Hebron, director del grupo de investigación de Fisiologia i Fisiopatologia Digestiva del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR) y miembro del Centro de Investigación Biomédica en Red en el Área temática de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), explicó a los redactores de Gut Microbiota for Health (GMFH) por correo electrónico que la estresante vida moderna, la mala calidad de los alimentos, los aditivos alimentarios y el elevado consumo de medicamentos son algunas de las causas del actual aumento de SIBO. «Como todo se propaga muy rápidamente ahora por obra de las redes sociales y los síntomas del SIBO son muy inespecíficos y comunes a muchas personas y a diferentes patologías, parece que el SIBO ha aumentado, pero el aumento del número de estudios sobre el SIBO en PubMed -la mayor base de datos de estudios científicos- es modesto», destacó Santos.
El SIBO no es un campo nuevo
El SIBO no es nuevo. Los gastroenterólogos están familiarizados con el SIBO desde los años 50 y 60, cuando se relacionó con enfermedades causadas por la mala digestión o la malabsorción. Santos explicó que el concepto científico de SIBO ha pasado de hablar de una complicación asociada a la cirugía gastrointestinal, a trastornos de la motilidad intestinal como los de la esclerodermia o la diabetes o a una producción insuficiente de jugo gástrico a referirse a un trastorno epidémico presente en poblaciones, por lo demás, sanas. El SIBO también es frecuente en pacientes con síntomas similares a los del colon irritable, pues aproximadamente el 35 % de todos los pacientes con colon irritable tienen SIBO en algún momento de su vida.
Aunque la causa del sobrecrecimiento microbiano intestinal no está totalmente clara en todos los pacientes, cualquier situación que bloquee el intestino o lo vuelva más lento puede causar SIBO: la intoxicación alimentaria se ha identificado recientemente como causa de desaceleración del tránsito en el intestino delgado de ratas.
Los medicamentos que alteran la motilidad intestinal, como los antibióticos, los opioides y los anticolinérgicos, también pueden favorecer el sobrecrecimiento bacteriano en determinadas personas. Sin embargo, Santos reconoció que es frecuente que los pacientes con SIBO tengan también miedos injustificados relacionados con el consumo de alimentos con gluten y medicamentos como el omeprazol porque creen que pueden causar SIBO, aunque esta relación no se ha probado suficientemente.
Los test de aliento llevan a falsos diagnósticos de SIBO
El método principal y más sencillo para diagnosticar SIBO es realizar un test de aliento, que cuantifica el hidrógeno y el metano exhalados procedentes exclusivamente de microorganismos del intestino. El cultivo del jugo del contenido del intestino delgado es la otra forma de diagnosticar SIBO, aunque los médicos no la usan como procedimiento rutinario. Al contrario, el SIFO solo puede diagnosticarse mediante la aspiración y el cultivo del contenido del intestino delgado, y el IMO solo puede diagnosticarse con test de aliento. Es importante señalar que ni los síntomas clínicos ni la respuesta a los antibióticos sirven para diagnosticar correctamente el SIBO.
Sobre la interpretación de los resultados de los test de aliento, Santos explicó que un aumento de las concentraciones de H2 ≥20 ppm con respecto a la referencia permite diagnosticar el SIBO, mientras que la presencia de niveles de CH4 ≥10 ppm permite diagnosticar el IMO cuando estos cambios se producen en los primeros 90 min del test. Aunque aún no es posible determinar la presencia de sulfuro de hidrógeno mediante un test de aliento en Europa, se sugiere preguntar al paciente por el olor del aire, que, si es muy desagradable («olor a huevos podridos»), puede indicar una producción excesiva de este gas maloliente.
Sin embargo, los test de aliento pueden llevar a muchos falsos diagnósticos debido a su baja especificidad para diagnosticar SIBO, que puede provocar un sobrediagnóstico de SIBO. Cuando se realizan test de aliento a todas las personas con malestar abdominal y los resultados son positivos, el siguiente paso es administrarles antibióticos no absorbibles de amplio espectro, con todos los riesgos para la salud asociados al uso inadecuado de los antibióticos, como la interferencia con la microbiota intestinal y el mayor riesgo de desarrollo de resistencia a los antibióticos. Santos cree que las principales limitaciones de los test de aliento para diagnosticar SIBO e IMO son la ausencia de estandarización, las variaciones del tiempo de tránsito, la contaminación y, además, los errores en la preparación y el desarrollo de los test, que pueden eliminarse si se realizan en un entorno especializado.
Los tres pilares del tratamiento del SIBO: identificar la causa, tratar el SIBO e impedir la recurrencia del SIBO
Para tratar el SIBO es necesario identificar su causa principal, tratar el SIBO e impedir su recurrencia. Según Santos: «Para tratar el SIBO es necesario identificar y eliminar sus causas subyacentes si es posible (por ejemplo, dejar de tomar medicamentos que desaceleran el tránsito, como los opioides) para reducir las recurrencias, corregir las deficiencias nutricionales y, si hay pruebas de sobrecrecimiento (no sospechas), administrar un tratamiento de antibióticos».
En pacientes en los que no pueda eliminarse la causa subyacente del SIBO (por ejemplo, pacientes con diabetes, esclerodermia o inmunodeficiencia), el tratamiento debe personalizarse combinando terapias antibióticas con otras terapias que ayuden a mantener el equilibrio del intestino y la microbiota y no causen daños. Entre estas modalidades, la nutrición es un pilar fundamental, y debe contar con la orientación de un profesional experto. El retratamiento con antibióticos debe reservarse para pacientes con SIBO muy recurrente (>4 episodios/año), explicó Santos.
Para inducir la remisión del SIBO, observar una dieta elemental ha demostrado ser eficaz para reducir los síntomas de SIBO en los pacientes con colon irritable y para obtener resultados normales en el test de aliento (el 80 % tras 2 semanas de terapia y el 85 % tras 3 semanas). Sin embargo, el coste y el gusto de las fórmulas de dieta elemental son los principales factores que limitan su uso. La reducción de los alimentos ricos en azufre podría ser útil si se sospecha que se padece SIBO de azufre, aunque no haya pruebas de ello.
Los antimicrobianos de origen vegetal se usan cada vez más como alternativa a los antibióticos o en pacientes que no responden bien a los antibióticos. Sin embargo, no hay datos sobre reducción de los síntomas, y el desconocimiento de las dosis correctas y el perfil de seguridad de las preparaciones usadas, junto con las posibles interacciones farmacológicas de los compuestos, son los principales problemas del uso de plantas antimicrobianas.
A la hora de mantener el control o impedir la recurrencia del SIBO, una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP), en la que se reduzcan los productos fermentables (fibra, alcohol, azúcares, edulcorantes y prebióticos como la inulina), está asociada a menos fermentación, pero las pruebas de esto no tienen gran calidad, y dicha dieta debe seguirse durante períodos cortos para evitar una restricción alimentaria innecesaria. Santos explica que determinados estudios prefieren el uso de prebióticos a la dieta baja en FODMAP, mientras que otros recomiendan la adición de 5 g/día de goma guar (durante 10 días) para mejorar la remisión sintomática y la tasa de erradicación con rifaximina en pacientes con SIBO.
Facilitar y mejorar la motilidad intestinal con medicamentos procinéticos (por ejemplo, la octreotida, la cisaprida, el tegaserod, la eritromicina, la piridostigmina, el aceite de menta, la linaclotida y la prucaloprida) podría ayudar a los pacientes a mantener la remisión del SIBO, aunque son escasos los estudios publicados. El uso de probióticos para tratar el SIBO sigue siendo controvertido. Aunque los probióticos podrían permitir la descontaminación de SIBO y aliviar el dolor abdominal -pero no impedir el SIBO-, nuevos datos han vinculado los probióticos con la confusión mental, un aumento de la producción de metano y la hinchazón y la distensión tras las comidas.
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